Результаты скрининговых онкологических программ, которые впервые появились у нас в стране восемь лет назад, оценивают наши специалисты. Сегодня параллельно внедряются четыре проекта по ранней диагностике новообразований: шейки матки, молочной и предстательной желез и злокачественных опухолей толстого кишечника. В замыслах медиков — организовать еще и массовое профилактическое обследование пациентов на рак легкого и желудка. Сделать это жизненно важно, ведь ежегодно выявляется более 50 тысяч новых больных. При этом каждый год эта цифра увеличивается на тысячу. По статистике, более чем у 60 процентов пациентов обнаружение происходит на первой и второй стадиях онкозаболевания. Каким образом можно улучшить раннюю выявляемость новообразований, узнавала корреспондент «Рэспублікі».
Легче предупредить, чем лечить
Сначала поговорим о понятиях. Когда пациент приходит к врачу с конкретными жалобами, говорят о диагностике, а если врач вызывает к себе на обследование здорового человека — это скрининг, то есть возможность «поймать» болезнь в самом ее зародыше, когда клинических проявлений еще нет, а опухоль или предопухолевые заболевания уже есть.
Важно понимать, что онкопатология – это не грипп или ангина. Она не происходит вдруг, а развивается иногда годами. Например, рак шейки матки, формируясь, в большинстве случаев проходит стадию предрака. Поэтому, как считают специалисты, это заболевание особенно благодатно для проведения скрининга. Есть хорошая возможность предупредить заболевание, если регулярно проходить несложные, по сути, медицинские манипуляции.
Владимир КАРАНИК
— Около 15 тысяч ПАП-тестов провели мы с конца прошлого года, — вводит нас в курс дела главный врач Минского онкологического диспансера Владимир Караник. — Выявили 9 случаев неинвазивного и 6 — инвазивного рака. А также большую группу тяжелых дисплазий – предрака. Если его пролечим, онкопатология не разовьется. Поэтому основной показатель эффективности этого скрининга заключается в том, сколько нам удалось обнаружить дисплазий и начальных или неинвазивных случаев рака.
В Минске сотрудники всех женских консультаций сегодня составляют списки женщин, подлежащих скринингу рака шейки матки и молочной железы.
— Но пока только в четырех поликлиниках эта работа завершена полностью, а остальные находятся в процессе создания данной системы, — объяснил Владимир Караник. — По мере готовности будем и их подключать к программе. Лаборатория у нас есть, тесты тоже. Основной вопрос — это организация работы первичного звена: вызов пациента, правильный забор биоматериала, последующее наблюдение.
Кстати, в этом вопросе специалисты переходят на новый диагностический метод — жидкостную цитологию. Если жалоб нет, этот современный тест показан женщинам в возрасте от 25 до 60 лет раз в 2—3 года. Впрочем, анализ выполняет и другие функции — он заодно позволяет обнаружить вирусы и воспалительные процессы, протекающие в организме.
Решать проблему вовремя
Минский городской онкодиспансер стал экспертным центром для Советского района Минска в вопросах диагностики онкопатологии молочной железы. На базе 34-й городской поликлиники женщины проходят маммографию.
Рентгенологи онкодиспансера пересматривают снимки. Итоговое заключение выдают два врача. А далее может быть показано дообследование. Маммограф экспертного класса, установленный здесь, позволяет получать изображение в хорошем качестве независимо от возраста пациента. Уже есть и первые результаты — за последние шесть месяцев в рамках скрининга выявили трех женщин с начальными проявлениями опухоли. Если бы они жили так и дальше, не зная о своей болезни, все могло бы закончиться печально, а так у каждой из них появился шанс решить проблему до того момента, когда она станет нерешаемой.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует осуществлять программу профилактической диагностики по инициативе медучреждения по раку молочной железы при наличии значительных ресурсов. В противном случае просто невозможно обеспечить большой охват населения.
— Только если мы охватываем не менее 70 процентов населения, подлежащего скринингу, то, затрачивая средства на реализацию таких программ, экономим потом на лечении запущенных форм, — обращает внимание Владимир Караник. — Значит, надо очень четко организовать эту систему. Учитывая прогнозируемое увеличение числа женщин, нуждающихся в консультации маммолога и лечении доброкачественных опухолей молочной железы, выявленных в процессе скрининга, мы у себя организовали отдельно маммологический прием, специалисты работают в две смены. Отделение диагностики перепрофилировали в отделение малоинвазивной хирургии, где у женщин проводят операции по поводу доброкачественных опухолей молочной железы. То есть мы в нашем учреждении создали ту систему, которая обеспечивает выполнение программы в Советском районе. Рентгенологи обучены.
Маммограф экспертного класса позволяет получать изображение высокого качества
По западным канонам рентгенолог, который смотрит маммограмму первым, должен просматривать не менее 5 тысяч маммограмм в год. А тот, кто проводит второе чтение, – не менее 7,5 тысячи. По мере того как будут подготовлены рентгенологи, увидим, сколько людей нуждаются в дообследовании и куда они пойдут. К программе присоединятся и остальные районы.
Снижение риска
В пилотном проекте колоректального скрининга участвуют пока работники учреждений здравоохранения. Впервые его внедрили как раз в Минском городском онкодиспансере. Программа включает два этапа. Сначала человек сдает FIT-тест на содержание в его кале гемоглобина и трансферрина, а далее, если результат положительный, участнику скрининга выполняется колоноскопия – эндоскопическая диагностика толстой кишки.
— Манипуляция неприятная и небезобидная, — поясняет Владимир Степанович. — Поэтому, чтобы запустить скрининг в городе, должна быть отработана система: вызов в поликлинику, диагностические процедуры и передача данных в лабораторию. По итогам скрининга среди сотрудников нашего учреждения и ближайших клиник из 900 человек, прошедших FIT-тест, выявлено 46 нуждающихся в дообследовании в связи с положительным результатом теста. Из этого числа почти половина прошла колоноскопию. И в этой группе практически у половины нашли какие-то проблемы со стороны толстой кишки: полипы, дивертикулы, воспалительные изменения.
Колоректальный рак тоже результативная для скрининга патология, потому что в 80 процентах случаев источником злокачественных опухолей толстой кишки являются полипы – очаговые разрастания слизистой кишечника. Полип травмируется каловыми массами, растет, но никак не проявляется. Считается, что полипы в 3 сантиметра и более озлокачествляются в 100 процентах случаев. В ходе колоноскопии скрининговые полипы удаляются, если обследование проходит под наркозом. Так медики предупреждают развитие опухоли в последующем.
Кстати, 30 тысяч колоноскопий в Минске выполняется ежегодно только по обращениям пациентов. В этом году специалисты планируют обследовать 14 тысяч жителей посредством FIT-тестов. Получается, по подсчетам, что почти у 45 тысяч жителей города медики либо выявят проблемы, либо проведут профилактику, чтобы проблемы не возникли. И это огромный объем работы.
Деликатные проблемы
Что касается рака предстательной железы, ВОЗ не рекомендует сегодня проводить популяционный скрининг, то есть обследование всех мужчин определенного возраста. По части этой программы все не так просто. По данным одного из исследований, у 25 процентов мужчин, которые умерли по разным причинам, не связанным с онкологическими проблемами, в возрасте от 40 до 50 лет, при посмертном исследовании предстательной железы обнаруживали участки рака, а в возрасте после 60—70 лет этот процент доходил до 40.
— Как это ни дико для многих звучит, но в настоящий момент доказано существование латентного рака, то есть опухолей, которые могут существовать у человека на протяжении многих лет и десятилетий, но к проблемам со здоровьем не приводят. Однако если их выявим, то, вероятнее всего, начнем лечить, а нередко последствия лечения приводят к существенному ухудшению качества жизни, без увеличения ее продолжительности. И в этом случае вопрос: поможем мы или навредим? — рассуждает Владимир Караник. — Сейчас во многих странах при выявлении неагрессивного рака предстательной железы позиция такая: выявлять и наблюдать. Если процесс не развивается, то, скорее всего, в ближайшие 20—30 лет проблем не будет. В связи с этим в Минске организованный скрининг сегодня проводится только в группе риска. Это те люди, у которых кто-то из родственников болел агрессивным раком предстательной железы либо имеет какие-либо проблемы урологического характера. Мы должны их активно наблюдать, вызывать, обследовать. Для остальных есть возможность бесплатно пройти анализы при желании. Все доступно. Четко создана структура. Урологический центр есть в каждом районе, все урологи прошли обучение у нас, знают, как делать забор биопсийного материала, имеется необходимое оборудование. В литературе это иногда трактуется как оппортунистический скрининг. Система способна обеспечить весь город доступной возможностью сдать анализ крови на ПСА, при повышенных значениях получить консультацию уролога и обеспечить забор биопсийного материала. И это дает свои плоды. В Минске самая благоприятная в нашей стране ситуация с запущенностью рака предстательной железы и со смертностью от этой патологии.
Цитологическое исследование — это недорогой и быстрый способ выявить больных с подозрением на рак.
Продолжение истории
Пилотные научные проекты начинаются еще по двум видам скрининга: раку легкого и раку желудка.
Владимир Караник рассуждает об их целесообразности:
— Самый большой охват среди тех стран, которые пытаются внедрить скрининг рака легкого, смогли обеспечить в США — в пределах 4,5 процента от целевой аудитории. Выявление одного пациента, страдающего раком легкого, путем скрининга, по американским данным, обходится бюджету в 56 тысяч долларов. Эффективность мероприятия доказана только у курильщиков со стажем более 30 лет, выкуривающих более 15 сигарет в день. Однако такие люди плохо идут на обследование. Сергей КРАСНЫЙ, заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова:
По раку желудка есть данные, что скрининг эффективен в странах с высоким уровнем заболеваемости. Там он позволяет снизить показатели смертности. К счастью, мы не относимся к таким странам. Но проблема смертности от рака желудка актуальна и у нас, учитывая высокую запущенность и отсутствие в мире эффективных схем лечения в далеко зашедших стадиях.
— Одним из возможных эффективных методов улучшения ситуации, как это ни банально звучит, будет эффективная диспансеризация и лечение пациентов с предопухолевой патологией желудка, — уверен Владимир Степанович. — Ведь при этом грозном заболевании в большом проценте случаев тоже есть предрасполагающие факторы. И в Минске гастроскопий выполняется столько, что за 10—12 лет мы обследуем население, эквивалентное всей численности жителей Минска. Основная задача, если мы хотим снизить смертность от рака желудка, — на первом этапе четко наладить учет, лечение и наблюдение пациентов, которые страдают предопухолевой патологией желудка, а далее уже будем решать вопрос о целесообразности внедрения скрининговых программ.
В большинстве случаев злокачественная опухоль проходит стадию предопухолевой патологии. Если это вовремя диагностировать и санировать, то, по литературным данным, практически в половине случаев рак можно предупредить.
— Постулат ВОЗ гласит: обеспечить раннюю диагностику прежде, чем вкладываться в скрининг, — замечает главный врач Минского городского онкодиспансера. — По раку легкого и желудка мы стараемся обеспечить тот объем ранней диагностики, который позволит либо предупредить развитие злокачественного новообразования, либо выявить его при появлении первых симптомов.
КОМПЕТЕНТНО
Лечение локализованного рака предстательной железы обходится в среднем чуть больше 1 тыс. долларов. Лечение местнораспространенного, когда опухоль прорастает в близлежащие ткани, — от 3 до 6 тыс. Лечение рака с метастазами в отдаленных органах доходит до 10 тыс. в год, но это делается уже без особой надежды на излечение, речь идет только о продлении жизни. Поэтому, кстати, скрининг еще и экономически выгоден.
Сорок процентов мужчин, подлежащих скринингу предстательной железы, уже охвачены обследованием. Это очень высокий результат. Хотим добиться показателя в 60—65 процентов. Но нельзя сразу программу распространить на всю страну — нужны организационные мероприятия, обученные специалисты, реактивы для анализа, инструментарий, оборудование, высококвалифицированные кадры, которые будут лечить выявленных пациентов. По опыту других стран внедрение любого скрининга занимает 15—20 лет. В первую очередь его проходят люди, которые живут в крупных городах. Потом потихоньку подключаются регионы, районные центры.
Если рак предстательной железы самая распространенная онкопатология у мужчин, то рак молочной железы – у женщин. К настоящему времени охвачено 20 процентов женщин, подлежащих скринингу. Тут сложность в том, что необходимы современное оборудование, рентгеновский маммограф. Требуется обучить специалистов. В этом нам помогают Евросоюз и Международное агентство по изучению рака — на эти цели выделено около 4 млн евро. Разрабатывается компьютерная программа, которая позволит вести учет людей, подлежащих скринингу.
Колоректальный рак, которым страдают и мужчины, и женщины, находится на первом месте по распространенности и является одним из лидеров по запущенности. Здесь тоже необходимы оборудование, анестезиологи. Этот скрининг наиболее сложный для внедрения и технически, и методологически. Им пока охвачено более трех процентов.
Около 700—800 женщин заболевают в год инвазивным раком шейки матки. И более тысячи — предраком – дисплазией высокой степени. В 100 процентах случаев причина рака шейки матки – вирус папилломы человека (ВПЧ). Опухоль может появиться через пятнадцать лет после инфицирования. В настоящее время в скрининге рака шейки матки переходим на жидкостную цитологию. Она на порядок информативнее. Еще один метод скрининга – анализ на вирус папилломы человека. Если вирус есть, следующий этап — уже жидкостная цитология.
Лучший метод профилактики – вакцинация девочек против ВПЧ до начала половой жизни. В некоторых странах начали прививать и мальчиков, потому что этот вирус вызывает опухоль полости рта, глотки, гортани и другие виды рака.
По двум видам скринига, рака легкого и рака желудка, начинаются научные пилотные проекты. По раку легкого планируется выполнять низкодозную компьютерную томографию у курильщиков в нескольких районах Минской и Гродненской областей. Это дорогостоящее мероприятие. Нужны компьютерные томографы и специалисты.
Еще одна задумка — скрининг рака желудка. Будет он эффективен или нет, покажет время. Для этого необходимо обследовать 2 тыс. человек и оценить результаты. Это будут анализы на хеликобактер пилори и показатели атрофических изменений в слизистой. Вообще, заболеваемость раком желудка значительно снижается. Люди стали правильнее питаться. Второй момент — лечение хеликобактерной инфекции, которая потенциально вызывает рак желудка.
Комментарии (0)